https://www.jpands.org/vol28no4/marik.pdf (англ)
https://budetlyanin108.livejournal.com/3658040.htmlПотенциальные изменения в питании и образе жизни для снижения резистентности к инсулину (ч.1)
https://budetlyanin108.livejournal.com/3658272.htmlПотенциальные изменения в питании и образе жизни для снижения резистентности к инсулину (ч.2)
....... (перевод частично отредактирован) .......
Лечение
Диагностические параметры Хронически повышенный уровень глюкозы в крови часто является признаком резистентности к инсулину (или потенциально абсолютной недостаточности инсулина) (55).
Согласно диагностическим стандартам Американской диабетической ассоциации,
уровень глюкозы в плазме натощак (ГПН) составляет 126 мг/дл (7,0 ммоль/л) или выше считается диагностическим признаком диабета (56).
Другим распространенным тестом является тест на
гемоглобин A1c, что является косвенным показателем среднего уровня сахара в крови за предыдущие 2-3 месяца (57). Нормальный диапазон составляет от 4% до 5,6%; от 5,7% до 6,4% указывают на преддиабет; и 6,5% и выше диагностируют диабет (56).
Повышенный уровень
триглицеридов (ТГ) (>250 мг/дл или 2,82 ммоль/л) может быть симптомом диабета (56).
Низкий уровень холестерина
липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) (<35 мг/дл или 0,90 ммоль/л) также является диагностическим признаком диабета и предрасположенности к диабету (56).
Что важно для людей с диабетом, которые подвергаются повышенному риску ишемической болезни сердца (ИБС) (58), предиктором ИБС является соотношение ТГ/ЛПВП (59).
Общий холестерин не является предиктором ИБС (59).
Соотношение триглицеридов к холестерину ЛПВП менее чем 2:1 является идеальным (60).
В дополнение к этим возможным уточняющим тестам, наводящие на размышления клинические факторы включают
абдоминальное ожирение и
гипертонию (61).
Изменения в диете и образе жизни.
Рисунок 1. Инфографическое руководство по вмешательствам, связанным с улучшением симптомов СД2.
1) ограничение времени употребления пищи (62)
2) продукты с низким гликемическим индексом (63) с акцентом на зелень и крестоцветные овощи (64), избегание обработанных пищевых продуктов (6)
3) физические упражнения (15), избегая при этом чрезмерных упражнений на выносливость, которые могут повысить уровень кортизола (66), снижение стресса (67) и воздействие солнца (68)
4) добавки и лекарства:
а) берберин (69)
б) метформин (70)
в) магний (71)
г) мелатонин (72)
д) ресвератрол (73)
е) корица (74)
ж) омега-3 (75)
з ) пробиотики (76)
Интервальное голодание (ИГ) может быть эффективным инструментом для снижения веса и индукции аутофагии. Поскольку потеря веса связана со снижением заболеваемости диабетом у некоторых пациентов (13), ИГ может быть важным инструментом для лечения диабета, поскольку способствует снижению веса (77), а люди с диабетом, страдающие ожирением, сообщают о том, что спонтанно едят меньше калорий (78). Еще одно преимущество ИГ для диабетиков - облегчение когнитивных нарушений, возможно связанный с изменением микробиоты кишечника (79).
Используя лечебное голодание, многие люди достигли долгосрочной нормализации уровня сахара в крови и параметры чувствительности к инсулину без необходимости приема лекарств (80). Хотя случаи гипогликемии могут увеличиваться при голодании (81), люди с диабетом могут безопасно практиковать голодание, используя соответствующий мониторинг уровня глюкозы (82). Однако необходимы дальнейшие исследования для выяснения механизмов, участвующих в терапевтическом голодании у пациентов с диабетом.
Прием пищи должен преимущественно состоять из
продуктов с более низким гликемическим индексом (ГИ), которые не повышают быстро уровень сахара в крови (83) и могут снизить уровень глюкозы в крови натощак в долгосрочной перспективе (84). Гликемический индекс (ГИ) — это полезный показатель, который ранжирует продукты от 0 до 100 на основе относительного повышения уровня глюкозы в крови через два часа после употребления постоянного количества углеводов (50 г) из измеряемой пищи (85). ГИ варьируется у разных людей из-за вариаций в метаболизме (86). Рекомендация Американской диабетической ассоциации: низкий гликемический индекс диеты (87) является неоднозначным.
Повышенное
потребление ультраобработанных пищевых продуктов (UPF) связано с более высоким риском развития диабета (88–90) и ожирения (91), возможно, из-за их более высокого ГИ и более низкого потенциала насыщения (92). UPF также содержат более низкие уровни важнейших питательных веществ и клетчатки (93,94) и выше уровни сахара (95–97), трансжиров (98), и добавок (99), которые способствуют их более высокому ГИ по сравнению с менее обработанными пищевыми продуктами (92).
Большая часть различий в ГИ пищевых продуктов может быть связана с различным содержанием
клетчатки в продуктах питания (100). Необработанные фрукты и овощи имеют низкий ГИ, несмотря на высокий уровень углеводов по сравнению с другими макронутриентами (101), возможно, из-за содержания в них клетчатки (102). Обработка может отделить углеводы от матрицы клетчатки и увеличить ГИ (103). Хотя потребление фруктовой клетчатки слабо защищает от диабета (104), общее потребление клетчатки показывает снижение риска диабета в зависимости от дозы (105). Исследования потребления фруктовых соков показывают нейтральную (106,107) или положительную корреляцию (108) между потреблением фруктовых соков и риском СД2, поэтому необработанные фрукты являются лучшим вариантом.
Несмотря на недостаток калорий,
искусственные подсластители могут увеличить риск развития диабета и других рисков, возможно, включая рак (109,110). Предполагается, что они патогенно изменяют толерантность к глюкозе за счет изменений в микробном составе кишечника (111–113).
Однако трава Stevia rebaudiana, помимо использования в качестве подсластителя, снижает уровень глюкозы в крови натощак и после еды у диабетиков (114). Стевия может быть эффективным натуральным подсластителем для диабетиков.
Высокое соотношение Омега-6:Омега-3, характерное для современных диет, способствует воспалению (115). Более сбалансированное
соотношение омега-6 и омега-3 (в идеале 1:1) может уменьшить воспаление (115) и его вклад в развитие диабета (116). Метаанализы показали улучшение уровня триглицеридов (117), уровня глюкозы в крови натощак (118) и резистентности к инсулину (118). Однако другие метаанализы рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) не продемонстрировали положительного влияния омега-3 на диабет (119,120).
Тем не менее, изменения в питании должны быть приоритетными потребление омега-3 по сравнению с омега-6.
Кроме того, даже небольшие количества
трансжирных кислот (ТЖК) связаны с повышенным риском резистентности к инсулину (121), и их следует избегать. ТЖК часто обнаруживаются в гидрогенизированных маслах, которые характерны для UPF (122).
Физическая активность может быть важным вмешательством в снижение резистентности к инсулину у людей с диабетом (66,123).
Лекарства и добавкиНекоторые лекарства и пищевые добавки, действующие посредством различных биологических механизмов, рассматриваются здесь как потенциально полезные при диабете. Американская Диабетическая Ассоциация активно не рекомендует какие-либо пищевые добавки для лечения диабета (87,124), и поэтому любые пищевые добавки не считаются стандартным лечением. Клинические испытания необходимы для проверки преимуществ и рисков.
Берберин — это природное соединение, известное как в традиционной китайской медицине, так и в аюрведических медицинских системах. Он содержится во многих различных растениях и имеет двухтысячелетнюю историю медицинского применения (125). В контексте диабета он снижает уровень сахара в крови и может уменьшить резистентность к инсулину (126,127). Предполагается, что он действует посредством митохондриального ингибирования, стимуляции гликолиза и активация пути AMPK (127).
Метформин, один из наиболее известных антидиабетических препаратов, действует аналогично берберину, снижая уровень глюкозы в крови и восстанавливая чувствительность к инсулину (128).
Дополнительный прием
магния может влиять на широкий спектр биологических путей, а дефицит широко распространен (129) По данным РКИ, пероральный прием магния снижает резистентность к инсулину (130), посредством нескольких механизмов, которые были рассмотрены в недавнем обзоре (71).
Было показано, что
мелатонин, широко известный своей ролью в регуляции сна, улучшает чувствительность к глюкозе в β-клетках у исследование in vitro (131). Маркеры, связанные с увеличением резистентности к инсулину в клетках, обработанных пальмитиновой кислотой (обычный насыщенный жир), но мелатонин ингибирует повышенную экспрессию этих генов, связанных с резистентностью к инсулину и СД2 (132). Кроме того, люди, которые выделяют больше мелатонина в ночное время, с меньшей вероятностью развивают резистентность к инсулину (133). Эти механизмы подтверждаются недавним метаанализом исследований мелатонина на резистентность к инсулину, демонстрирующим снижение показателей диабета по сравнению с плацебо (134).
Ресвератрол полезен в качестве миметика голодания и может стимулировать аутофагию (135). В контексте резистентности к инсулину ресвератрол также проявляет эффекты, независимые от аутофагии (136). Метаанализ одиннадцати исследований влияния ресвератрола на резистентность к инсулину продемонстрировал значительное улучшение чувствительности к инсулину (73).
Корица, помимо того, что она является распространенной домашней специей, также является травой, используемой в традиционной китайской медицине на протяжении как минимум четырех тысячелетий (137). Метаанализ выявил значительное снижение уровня глюкозы в крови натощак (74), отметив ее как привлекательное растение для стабилизации уровня сахара в крови против быстрых колебаний. Кроме того, метаанализ шестнадцати РКИ продемонстрировал значительное снижение оценки гомеостатической модели резистентности к инсулину (138), показателя резистентности к инсулину (139).
Жирные кислоты омега-3 важны благодаря своим кардиозащитным эффектам (140,141), и они также наблюдались в метаанализе тридцати исследований по снижению резистентности к инсулину (118) Поскольку сердечно-сосудистые заболевания сочетаются с диабетом, следует рассмотреть возможность применения кардиозащитных добавок (58).
Пробиотики могут оказывать положительное влияние на микробное разнообразие кишечника и впоследствии оказывать положительное влияние на воспаление, воспалительный стресс, чувствительность к инсулину и снижение аутоиммунитета.
Агонисты GLP-1Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1) увеличивают глюкозозависимую секрецию инсулина, уменьшают неадекватную реакцию глюкагона, задерживают опорожнение желудка и повышают чувство насыщения (143, 144).
В настоящее время существует шесть одобренных агонистов рецепторов GLP-1: эксенатид, ликсисенатид, лираглутид, эксенатид, дулаглутид и семаглутид. Их вводят подкожно (п/к) с различной частотой дозирования, за исключением семаглутида, который доступен в виде п/к и пероральной формы. Агонисты рецепторов GLP-1 являются привлекательными вариантами лечения СД2, поскольку они эффективно снижают A1C и массу тела, одновременно обладая документально подтвержденными преимуществами для сердечно-сосудистой и почечной системы (143,144).
Метаанализ семи исследований с общим числом 56004 участников показал, что лечение агонист рецептора GLP-1 снижал количество основных сердечно-сосудистых событий (MACE) на 12% (ОР 0,88, 95% ДИ 0,82–0,94; p<0,0001) (145). В этом исследовании отношения рисков составляли 0,88 (95% ДИ 0,81–0,96; р=0,003) для смерти от сердечно-сосудистых причин, 0,84 (0,76-0,93; р<0,0001) для фатального или нефатального инсульта и 0,91 (0,84-1,00; р=0,043) для фатального или нефатального инфаркта миокарда. Кроме того, лечение агонистами рецепторов GLP-1 снизило смертность от всех причин на 12% (0,88, 0,83-0,95; p=0,001), а также улучшило комбинированные показатели почечных исходов.
Наиболее распространенными побочными эффектами при применении агонистов рецепторов GLP-1 являются желудочно-кишечные реакции (тошнота, рвота и диарея) и реакции в месте инъекции (143). Агонисты рецепторов GLP-1 и ингибиторы SGLT-2 настоятельно рекомендуются многими кардиологическими и эндокринологическими обществами в качестве первой линии терапии впереди метформина. Они также рекомендуют добавление агониста GLP-1 пациентам с установленным атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеванием (146), сердечной недостаточностью (146), или признаками установленного заболевания почек (147).
Основным ограничением использования агонистов GLP-1 является стоимость препарата. В США месячный запас стоит от 936 до 1349 долларов, хотя прейскурантная цена этих препаратов значительно ниже в других странах (148). Для достижения экономической эффективности стоимость агонистов GLP-1 должна снизиться как минимум на 90% (149).
Ингибиторы SGLT-2 Ингибиторы SGLT-2 представляют собой новый класс терапевтических средств для лечения СД2. В его состав входят канаглифлозин, дапаглифлозин, эртуглифлозин и эмпаглифлозин (150). Ингибиторы SGLT-2 предотвращают реабсорбцию отфильтрованной глюкозы из просвета канальцев, что снижает уровень глюкозы в крови, поскольку большее количество глюкозы выводится с мочой (151,152). В дополнение к своим антигипергликемическим свойствам, они также снижают риск серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у пациентов с СД2 (153), и у пациентов с уже существующей сердечной недостаточностью (154–156). Помимо кардиопротекторного эффекта, они также оказывают почечнозащитное действие, предотвращая снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) (157). Они являются привлекательными препаратами для пациентов с СД2, которые подвергаются повышенному риску сердечно-сосудистых заболеваний (158) и почечной недостаточности (159) по сравнению с популяцией без СД2.
Побочные эффекты, связанные с ингибиторами SGLT-2, включают генитальные инфекции, поскольку они повышают уровень глюкозы в моче.
Дапаглифлозин, принимаемый в дозе 10 мг в день, повышал риск инфекции мочевыводящих путей по сравнению с плацебо (ОР 1,33, 1,10–1,61), хотя это была единственная комбинация лекарств и доз в метаанализе, показавшая значимый результат (161).
Несмотря на преимущества ингибиторов SGLT-2 и их приемлемый профиль безопасности, вопросы стоимости имеют первостепенное значение, и стоимость SGLT-2 должна снизиться на 70%, чтобы считаться экономически эффективным (149). Высокая стоимость агонистов GLP-1 и SGLT-2. 2 ингибитора стимулируют исследование более дешевых вмешательств.
Перспективы: облегчение бремени болезни При условии, что пациенты готовы изменить образ жизни, особенно в плане потребления пищи, оказывается, что СД2 является излечимым заболеванием, поскольку генетические факторы составляют лишь 18% вариабельности риска СД2 (162). Даже у людей с повышенной генетической предрасположенностью возможно значительное улучшение.
Как отмечалось выше, стоимость лечения диабета составляет значительную часть медицинских расходов в США. Учитывая, что медицинские расходы США составляют 17,7% ВВП и составляют 11172 доллара США на человека в 2018 году (163), прямые затраты только на диабет оцениваются в 1844 доллара США на человека в год.
В США 40% людей не смогут оплатить непредвиденные расходы в размере 400 долларов США (164). В этой экономической ситуации, в сочетании с высокой стоимостью инсулина, более четверти потребителей инсулина в США сообщают о нормировании инсулина в прошлом году, согласно данным Исследование 2020 года (165). Поскольку диабет более распространен среди децилей с низкими доходами (166), на бедных приходится непропорционально большая доля бремени диабета. Прямые затраты пациента на диабет составляют 800 долларов в месяц (5). Для потребителей инсулина затраты быстро растут с ежегодным темпом роста 10% (167), а цена на инсулин утроилась в период с 2002 по 2013 год (168).
Три компании (Ново Нордиск, Санофи, и Eli Lilly) контролируют 99% мирового рынка инсулина (169).
Недавнее федеральное законодательство ограничивает максимальную цену на лекарства, в том числе на лекарства от диабета Jardiance (Boehringer Ingelheim и Eli Lilly), Januvia (Merck) и Farxiga (AstraZeneca), а также инъекции инсулина производства Ново Нордиск (170). Это может оказаться полезным. Но более дешевое лечение могло бы принести огромную пользу.
В отличие от вышесказанного, цена метформина упала на 93% (171). Обсуждаемые выше добавки плюс метформин вместе стоят около 200 долларов в месяц.
Заключение Для решения растущей и чрезвычайно дорогостоящей проблемы диабета срочно необходимы недорогие решения. Имеются данные о том, что бремя болезней можно значительно снизить за счет изменения образа жизни, включая ограниченное по времени употребление натуральных продуктов с низким гликемическим индексом, физические упражнения и пребывание на солнце, а также добавление нескольких широко доступных добавок и некоторых лекарств. Предлагаемые протоколы требуют дальнейшего изучения, а также необходимо финансирование для комплексного лечения диабета в медицинских системах.
